El hipoadrenocorticismo o enfermedad de
Addison es una patología poco frecuente en el perro, caracterizada por un
déficit de glucocorticoides y , en la mayoría de los casos, también de
mineralocorticoides.
Etiología
La forma más frecuente de hipoadrenocorticismo
es el "hipoadrenocorticismo primario", producido por una destrucción
de la corteza adrenal normalmente inmunomediada, aunque existen otras
etiologías (neoplasias, hemorragias, infecciones fúngicas y enfermedades
granulomatosas, metástasis, o inducida por fármacos como el mitotano). También
puede aparecer en perros con hiperadrenocorticismo tratados con trilostano,
aunque en estos casos probablemente la causa de la necrosis hemorrágica adrenal
sean los elevados niveles de ACTH. Esta destruccion suele afectar tanto a la
producción de glucocorticoides como de mineralocorticoides, pero en algunos
casos puede encontrarse solo un déficit de glucocorticoides, lo que se denomina
"hipoadrenocorticismo atípico". En estos animales es habitual que la
enfermedad progrese hasta producirse un déficit de glucocorticoides y
mineralocorticoides. Por otro lado, el hipoadrenocorticismo puede presentarse
como un déficit exclusivo de glucocorticoides por una lesión hipofisaria(neoplasia,
traumatismos intracraneales), en la que se reduce la secreción de ACTH
("hipoadrenocorticismo secundario") y no hay déficit de aldosterona.
Este mismo cuadro es el que se produce de forma iatrogénica cuando se retira
súbitamente una terapia glucocorticoidea que se ha mantenido a lo largo del
tiempo. En el ACTH, aunque la sintomatología es la misma que en los casos de
hipoadrenocorticismo atípico, no suele haber evolución hacia un déficit de
mineralocorticoides, por lo que es importante la distinción entre ambas
entidades a la hora de monitorizar al paciente.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
El hipoadrenocorticismo es una enfermedad poco
frecuente en la especie canina y mur rara en gatos. En un estudio reciente
realizdo en Suecia se ha descrito una incidencia anual de 2-3 casos por cada
10.000 perros en riesgo. Suele afectar a animales adultos jóvenes, y conmayor
frecuencia a hembras. Sin embargo, es posible encontrar ACTH en animales de
edad avanzada. Existe predisposición racial en razas como Retriever de Nueva
Escocia, Gran Danés, Rottweiler, Perro de Aguas, Portugués, Caniche, Wheaton
Terrier, WHWT,Leonberger, Bearded Collie y Basset Hound.
Los síntomas son inespecíficos,lo que hace que
sea una enfermedad infradiagnosticada. El cuadro clínico se caracteriza por
debilidad, letargo, anorexia o hiporexia,vómitos/diarrea, polidipsia/poliuria,
pérdida de peso, temblores y menos frecuentemente ataques, hematoquecia o
hematemesis. En el examen físico los hallazgos más comunes son :
deshidratación,bradicardia, pulso débil, condición corporal delgada,
hipotermia, dolor abdominal o pérdida de pelo. Los hallazgos en el examen
físico dependerán de la gravedad del cuadro, desde leves en aquellos animales
con hipoadrenocorticismo atípico o secundario(ya que no suelen presentar
hipovolemia grave) hasta cuadros graves incluso
shock hipovolémico (crisis addisoniana) y muerte. El cuadro clínico
puede tener naturaleza episódica y es frecuente que sean animales que hayan
presentado previamente una respuesta excelente a fluidoterapia o tratamiento
con glucocorticoides, por lo que estos datos junto con la presencia de
bradicardia en un animal hipovolémico o empeoramiento en situaciones de estrés,
deben hacernos sospechar de hipoadrenocorticismo.
Diagnóstico laboratorial
En el hemograma se puede observar anemica
normocítica, normocrómica no regenerativa y ausencia de leucograma de estrés.
Esta ausencia de leucograma de estrés en un animal clínicamente enfermo es
sugerent de hipoadrenocorticismo, ya que no es lo esperable. En cuanto a las
alteraciones bioquímicas, es característica la presencia de hiperpotasemia,
hiponatremia e hipocloremia, azotemia prerrenal, hipoglucemia, hipercalcemia,
acidosis metabólica, hipoproteinemia, hiperfosfatemia, hipocolesterolemia y
elevación de enzimas hepáticas. Las alteraciones electrolíticas
típicas(hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia) suelen estar presentes en
la mayoría de los pacientes aunque, al ser debidas a un déficit de aldosterona,
no aparece en aquellos pacientes con hipoadrenocorticismo secundario y tampoco
en aquellos con hipoadrenocorticismo primario atípico. En caso de estar
presentes tampoco son patognomónicos, ya que otras muchas enfermedades pueden
producir estas alteraciones: fallo renal, obstrucción uretral, uroabdomen,parasitosis,
torsión gástrica, enteritis graves, pancreatitis, cetoacidosis diabética,
trombosis, quilotórax, piometra, neoplasias, fallo hepático, fallo cardíaco
congestivo, gestación o artefactos (hemólisis, lipemia o trombocitosis). En el
urianálisis es frecuente encontrar densidades urinarias bajas, que no es lo
habitual en un animal con hipovolemia y azotemia prerrenal. Sin embargo, el
hallazgo de una densidad urinaria baja sí es compatible con una insuficiencia
renal, lo que supone una dificultad añadida a la hora de distinguir ambas
enfermedades (tabla1).
Electrocardiograma y presión arterial
Los hallazgos en el ECG (figura1) dependen de la gravedad del cuadro y
son debidos a la hipoxia producida por la hipovolemia, y a la hiperpotasemia. Engloban desde
bradicardia, onda T picuda, acortamiento del intervalo QT, prolongación del
intervalo PR, disminuci´n de la amplitud de la onda R o disminución de la onda
P hasta fibrilación ventricular o asistolia.
Figura 1.Electrocardiograma de un perro mestizo de 4 años con
hiperpotasemia. Se observa elevación de onda T y ausencia de onda P.
En casos de crisis addisoniana grave es frecuente la presencia de
hipotensión, aunque no existen estudios que evalúen la incidencia de
hipotensión arterial sistémica en perros con hipoadrenocorticismo.
Diagnóstico por imagen
En el examen radiológico, los hallazgos más frecuentes son aquellos
secundarios a la hipovolemia(microcardias, reducción en el tamaño del hígado,
disminución del tamaño de la arteria pulmonar lobular craneal o de la vena cava
caudal). Algunos animales con hipoadrenocorticismo pueden desarrollar
megaesófago como resultado de debilidad muscular generalizada, hallazgo que
también puede verse en una radiografía de tórax. En la ecografía abdominal
(figura2), el hallazgo más frecuente es la disminución del tamaño de las
glándulas adrenales. se ha descrito que, en perros con sospecha clínica de
Addison, el hallazgo de una glándula adrenal izquierda menos a 3,2mm es
altamente sugerente de hipoadrenocorticismo.
Diagnóstico definitivo: pruebas hormonales
Cortisol basal
La determinación de cortisol basal puede ser utilizada como una primera
aproximación, ya que un valor basal mayor a 2 µg/dl prácticamente descarta
la enfermedad. En aquellos pacientes en los que el cortisol basal sea menor a
este punto de corte es necesario realizar más pruebas diagnosticas.
Test de estimulación con ACTH
Es la prueba de elección para el diagnóstico del hipoadrenocorticismo.
La presencia de niveles bajos de cortisol tras estimular con ACTH nos
proporconará un diagnóstico definitivo. Esta prueba ha de realizarse en
aquellos pacientes con cuadro clínico compatible, idealmente antes de recibir
tratamiento con corticoides. En aquellos animales que hayan sido tratados
previamente debemos sustituir el corticoide con elq ue se les esté tratando por
dexametaona al menos 24 horas antes, ya que no interfiere en esta prueba. La
prueba se puede realizar emplenando ACTH tetracosactida en dosis de 5µg/kg o
250µg/perro, determinando los niveles de cortisol basal y a la hora de su
administración intramuscular. La mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo
presentan unos niveles de cortisol basal y post-ACTH.
Niveles de ACTH endógena
La determinación de los niveles de ACTH endógena es de utilidad en el
diagnóstico de esta enfermedad, ya que en la mayoría de los casos (Addison
primario) los niveles de esta hormona están muy elevados (>450 pg/ml); sin
embargo, en perros con otras enfermedades no adrenales puede haber falsos
positivos. Puede ser de utilidad para diferenciar entre un hipoadrenocorticismo
primario o secundario, ya que en el segundo caso los niveles de ACTH endógena
son bajos.
Aldosterona plasmática
Los niveles de aldosterona plasmática, al igual que los de cortisol,
están reducidos en la mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo. Se ha
comprobado que, incluso en perros con Addison pero con electrolitos normales
(es decir, con Addison atípico o secundario), los niveles de aldosterona están
reducidos. Es una prueba que no se realiza de manera rutinaria; y para aumentar
su sensibilidad es preferible determinar los niveles antes y después de
estimular con ACTH, ya que la aldosterona tiene una leve respuesta a esta
hormona.
Cociente cortisol/ACTH y aldosterona/renina plasmáticos. Actividad de la renina
Estos cocientes son de uso frecuente en medicina humana para el
diagnóstico de la insuficiencia adrenal,aunque en medicina veterinaria su
empleo es realtivamente reciente. En pacientes con hipoadrenocorticismo
primario los niveles de cortisol son bajos, mientras que los de ACTH están
elevados, por lo que presentan un bajo cociente cortisol/ACTH, al contrario que
aquellos pacientes con hipoadrenocorticismo secundario.
Con respecto al cociente aldosterona/renina, en animales sanos o con
hipoadrenocorticismo secundario será más elevado que en pacientes con
hipoadrenocorticismo primario, ya que con él estamos evaluando el déficit de
mineralocorticoides. Este cociente puede ser utilizado en casos dudosos.
También puede utilizarse la actividad plasmática de la renina, que será más
elevada en animales con hipoadrenocorticismo (tabla 2).
Conclusión
El hipoadrenocorticismo puede suponer un reto a la hora del diagnóstico
debido a sus diferentes presentaciones clínicas que incluyen fatiga, signos
gastrointestinales crónicos o la crisis addisoniana, así como a la presencia de
hallazgos laboratoriales inespecíficos. La enfermedad de Addison debe estar
dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con clínica compatible,
tanto en presencia de las alteraciones electrolíticas clásicas (hiperpotasemia,
hiponatremia e hipocloremia) como en
aquellos con electrolitos normales. Por tanto, no se debe descartar
hipoadrenocorticismo sin haber realizado las pruebas hormonales específicas
para la enfermedad.
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Lda.veterinaria Mª del Carmen Posada López
