Epidemiología La infección producida por este parásito en perros es diagnosticada en todo el mundo y se considera endémica en 48 estados de EE.UU. Es transmitida por un mosquito perteneciente a la familia Culex. Los cambios ambientales creados por el ser humano como consecuencia de la expansión territorial y cambio climático general, han aumentado el potencial de infección de este parásito, mediante la creación de microambientes, que apoyan el desarrollo de las larvas del gusano del corazón en vectores como son los mosquitos durante los meses más fríos, prolongando así, la estación de transmisión y haciendo que el riesgo nunca llegue a cero.
Ciclo biológico de Dirofilaria immitis El hospedador principal es el perro doméstico y algún otro cánido, en gatos y hurones en pocos casos pueden padecer microfilaria transitoria, aun así sirven como fuente de infección para los mosquitos.
Los adultos de Dirofilaria immitis se encuentran en el ventrículo derecho y en las arterias pulmonares. Tras el apareamiento las hembras producen microfilarias. Estas circulan por el torrente sanguíneo de todo el cuerpo.
Hay distintas fases (Figura 1):
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Fase pre-parasitaria: las microfilarias son ingeridas por el mosquito hembra. Las larvas emigran a los túbulos de Malpigio del mosquito, donde se produce el desarrollo a L2 L3. Las L3 son la fase de larva infectiva y emigran desde los túbulos al lumen de la probóscide, a la boca del mosquito.
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Fase parasitaria: en el momento que el mosquito pica al hospedador principal de este parasito, en este caso, el perro, le introduce a través de la herida generada por la picadura las larvas L3 penetrando a los tejidos conectivos locales. A los siete días la larva muda a L4 realizando una migración de 60-90 díasa través del tejido subcutáneo hasta alcanzar la forma adulta inmadura. Estas formas migran al lado derecho del corazón pocos días después de la muda final. La maduración sexual y el apareamiento ocurre en las arterias pulmonares, viviendo los gusanos adultos en el lado derecho del corazón y en las arterias pulmonares. Pueden sobrevivir hasta 7 años. Las hembras fecundadas comienzan a producir microfilarias 6 meses después de la infección.
Figura 1. Las diferentes fases del parásito (Fuente: Johnstone C.)
Prevención Se recomienda la profilaxis durante todo el año para una máxima eficacia. Si se decide elegir un tratamiento estacional, debe comenzar un mes antes del comienzo previsto. Si no existen registros de tratamientos y pruebas anteriores, es necesario realizar una prueba al paciente antes de prescribir la quimioprofilaxis. Las opciones que engloban la profilaxis incluyen varios fármacos administrados mensualmente tanto por vía oral, tópica o parenteral a intervalos de 6 meses. Los cachorros deben empezar lo antes posible no más tarde de las 8 semanas de edad. Antes de iniciar un tratamiento preventivo en perros de 7 meses de edad o más, deben realizarse las pruebas de antígeno y microfilaria haciendo un seguimiento cada 6 meses tres veces y después anualmente. Este orden evitara retrasos en la detección de infecciones subclínicas y la confusión sobre la efectividad de el programa preventivo.
Todos los preventivos utilizados pertenecen a la clase de fármacos de Lactonas macrocíclicas (LM) como, Ivermectina y milbemicina oxima administrados oralmente y Moxidectina y Selamectina como líquidos tópicos.
Los LM tienen una dosificación de 30 días, a partir de entonces, disminuye la eficacia contra las larvas tardías de cuarta etapa. Los gusanos de 52 días son aun menos susceptibles. Hay que tener especial cuidado con la sobredosis de melarsomina combinada con otros fármacos inhibidores de la glicoproteína-P. Cabe la posibilidad de que un animal se infecte debido a la ausencia o retraso de la administración profiláctica, especialmente en zonas muy endémicas.
Diagnóstico Las pruebas anuales son esenciales para comprobar que la profilaxis es la adecuada y se cumple correctamente. Los test antigénicos detectan la proteína secretada por la hembra adulta. Tanto el antígeno y la microfilaria se detectan aproximadamente 5 y 6 meses después de la infección. También es cierto que no se puede detectar con cargas parasitarias muy bajas.
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Test antigénico: son capaces de detectar infecciones ocultas, adultos sin circular. La prueba es 100% específica. En perros asintomáticos las pruebas deben de ser confirmadas antes de cualquier terapia adulticida. Las radiografías torácicas o la ultrasonografía validan los resultados débilmente positivos obtenidos mediante un test antigénico. Un resultado negativo podría deberse a una infección ligera, a hembras inmaduras, a la presencia de solo machos o si el Kit Ag/Ac enmascaran una infección.
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Test de microfilaria: los perros con antígeno positivo deben ser examinados con el objetivo de detectar microfilarias, identifican al paciente como un posible reservorio de infección y alerta al veterinario a una posible reacción severa en el caso de que le administre un antiparasitario a un perro con un alto recuento de microfilarias. - Radiografía: es el método más objetivo para evaluar la gravedad de la enfermedad cardiopulmonar. El signo patognomónico de la enfermedad es la turtuosidad de las ramas intralobares e interlobares periféricas de las arterias pulmonares acompañadas de signos parenquimatosos pulmonares. En algún caso severo el corazón derecho se agranda.
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Ecocardiografía: proporciona evidencia de la infección, describe las consecuencias anatómicas y funcionales del corazón producidas por la enfermedad.
Evaluación pre-adulticida No hay una prueba determinante para saber el numero de parásitos presentes, por eso cada perro debe ser manejado con la posibilidad de que pueda sufrir una reacción inmune violenta frente al parásito muerto
Tratamiento principal Si sometemos a tratamiento a un perro asintomático no suele dar problemas si se reduce el ejercicio. Los perros con signos clínicos de enfermedad deben normalizarse antes de administrar cualquier adulticida. Por lo tanto empezaríamos con glucocorticoides, diuréticos, vasodilatadores y inotrópicos positivos.
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Adulticida: el fármaco más eficaz y más utilizado es el diclorhidrato de melarsomina. El protocolo consta de tres dosis, la primera IM en los músculos lumbares entre la L3-L5 administrando 2,5 mg/kg, pasado un
mes se realizan dos inyecciones IM con una pausa de 24 horas entre una y otra con la misma dosis. Es de vital importancia la restricción de ejercicio durante el periodo de recuperación, de esta forma se minimizan las complicaciones cardiopulmonares. A medida que los adultos van muriendo se van descomponiendo y sus deshechos se alojan en las arterias pulmonares distales y en los lechos capilares de los lóbulos pulmonares caudales bloqueando la sangre y causando tromboembolismo.
Terapia de ajuste -
Esteroides: ayuda al control de los signos clínicos de un posible tromboembolismo pulmonar. La prednisona se dosifica a 0,5 mg/kg BID diariamente la primera semana, una vez al día con la misma dosis la segunda semana seguido de día si día no dos semanas mas.
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AINEs / Aspirina: tiene efecto antitrombótico y reduce la arteritis pulmonar. Aún así no se recomienda para perros infectados con Dirofilaria immitis.
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Doxiciclina: Dirofilaria immitis como otros parásitos, albergan bacterias intracelulares que establecen simbiosis con el propio parásito. Estas bacterias pertenecen al género de Rickettsiales. Este fármaco ayuda a reducir el numero de bacterias en todas las etapas de este parásito. La dosis es de 10 mg/kg dos veces al día durante 4 semanas antes de la administración de Melarsomina (adulticida).
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Lactonas macrocíclicas: además de tratar los gusanos adultos, también abarca las etapas juveniles. Se duda de la eficacia de la melarsonina donde podría presentar menor susceptibilidad en algunas etapas del parásito. Este “vacío” de susceptibilidad en algunas etapas se podría solventar con la administración de lactonas macrocíclicas, de manera preventiva 2 meses antes de administrar melarsonina.
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Lactonas macrocíclicas/ Doxiciclina: En los casos en que la terapia arsénica no es posible o está contraindicada, se puede utilizar como prevención mensual la lactona macrocíclica junto con la doxiciclina a 10 mg/kg dos veces al día durante 4 semanas. Se debe realizar una prueba de antígenos cada 6 meses, sino el perro no se considera que está libre del parásito. Si el perro es positivo después de un año, se repite el tratamiento con doxiciclina. El ejercicio se restringe durante la duración del tratamiento.
Extracción quirúrgica de los adultos en corazón El síndrome Caval se desarrolla agudamente en algunos perros cuando los parasitos obstruyen parcialmente el flujo sanguíneo, a través de la válvula tricúspide e interfieres en el cierre de la misma. Normalmente, el diagnóstico es grave si en dos días tras el diagnóstico no se extraen los parásitos mediante cirugía. El diagnóstico se basa en letargia severa, disnea, mucosas pálidas y debilidad acompañada de hemoglobinemia y hemoglobinuria. Además, de un fuerte soplo sistólico de regurgitación
tricuspídea. El diagnóstico se confirma mediante la visualización en el ecocardiógrafo de los gusanos en el corazón dentro de la tricúscpide y/o en la vena cava posterior.
A continuación, se va a sintetizar un
protocolo recomendado para el tratamiento de la filariosis.
Día 0
Diagnóstico del animal. Positivo en el test del antígeno. Restringir el ejercicio. Si el animal es asintomático tratar con prednisolona 0’5 mg/kg dos veces al día durante la primera semana, 0,5 mg/kg una vez al dia durante la segunda semana, y 0,5 mg/kg día sí y día no en la tercera y cuarta semana.
Día 1
Administrar antihistamínico y glucocorticoides.
Día 1-28
Doxiciclina 10 mg/kg dos veces al día durante 4 semanas.
Día 30
Administrar preventivo parasitario.
Día 60
Administrar preventivo parasitario. Primera inyección de melarsonina 2,5 mg/kg IM, prednisolona 0’5 mg/kg dos veces al día durante la primera semana, 0,5 mg/kg una vez al dia durante la segunda semana, y 0,5 mg/kg día si y día no en la tercera y cuarta semana.
Día 90
Administrar preventivo parasitario, segunda inyección de melarsonina 2,55 mg/kg IM.
Día 91
Tercera inyección de melarsonina 2,5 mg/kg IM. Prednisolona 0’5 mg/kg dos veces al día durante la primera semana, 0,5 mg/kg una vez al dia durante la segunda semana, y 0,5 mg/kg día sí y día no en la tercera y cuarta semana. Continuación de la restricción del ejercicio hasta la 6-8 semana después de la última inyección de melarsonina.
Día 120
Test para la presencia de microfilarias. Si es positivo tratar con microfilaricida durante 4 semanas. Dia 271
Test del antígeno 6 meses después de finalizar el tratamiento.
Por Dra. Marina Uchan Bibliografía Johnstone C. (n.d.). Parásitos del corazón – Dirofilaria immitis. Disponible en: http://cal.vet.upenn.edu/projects/merialsp/nems_msp/nm_6dsp.htm.
Jones S, Wallace G, Simson C, Stannard R, Carithers D, Payne P, Rehn C et al. 2014. Prevention, diagnosis and management of heartworm (Dirofilaria immitis) infection in dogs. American Heartworm Society.
