CAUSAS DE ICTERICIA

CAUSAS DE ICTERICIA    

Introducción 
Por definición, la ictericia es la coloración amarilla del suero o de los tejidos, provocada por un exceso de niveles de bilirrubina o pigmentos biliares. En el caso de animales normales, la bilirrubina es un producto de desecho de la degeneración de proteínas hemo. La principal fuente de proteínas hemo son los eritrocitos seniles, con una pequeña contribución de la mioglobina y de los sistemas enzimáticos del hígado que contiene hemo. Después de la fagocitosis por las células del SMF, sobre todo en la médula ósea y en el bazo, la hemo oxigenasa abre el anillo de la protoporfirina de la hemoglobina, y se forma biliverdina, la biliverdina reductasa convierte la biliverdina en bilirrubina IXa liposoluble, que se libera a la circulación, donde se une a la albúmina para su transporte a las membranas hepáticas sinusiodales. Después de la absorción, la circulación transhepatocelular y la conjugación con varios hidratos de carbono, la bilirrubina conjugada, ahora hidrosoluble, se excreta en los canalículos. La bilirrubina conjugada se incorpora entonces, formando micelas, y se almacena con otros componentes biliares en la vesícula biliar hasta que se libera en el duodeno. Después de llegar al intestino, la bilirrubina conjugada sufre la degradación bacteriana y su reducción a urobilinógeno, reabsorbiéndose la mayoría de éste por la circulación enterohepática. Una pequeña fracción de urobilinógeno se excreta en la orina y una pequeña parte permanece en el tracto gastrointestinal para ser convertida a estercobilina, que aporta el color normal de las heces (Nelson y Couto, 2010)  

Causas Pre-hepáticas 
Se produce cuando el aumento de la producción de bilirrubina supera la capacidad de los hepatocitos para conjugarla y excretarla. La bilirrubinemia aumenta por la destrucción masiva de los hematíes, según cual sea la causa se pueden dividir en dos grandes grupos: 
1. Ictericia hemolítica infecciosa
Los agentes más comunes son Haemobartonella spp., Cytauxzoonosis y Babesiosis.
La fijación de la Haemobartonella a la membrana citoplasmática del glóbulo rojo es la primera fase de la patogenia. Ésta produce una erosión sobre la misma y este daño conduce a la pérdida de colesterol y fosfolípidos de la membrana, lo cual altera la osmolaridad del eritrocito y su morfología y se produce una fagocitosis de los glóbulos rojos en el bazo por activación del sistema retículo endotelial (SRE). Con el tiempo se produce la formación de anticuerpos y activación del complemento, que en una reacción inmunológica induce la hemólisis de esos glóbulos rojos infectados.
En la fase aguda de esta enfermedad se produce una anemia regenerativa, más tarde se produce una respuesta de tipo medular y la anemia pasa a ser regenerativa macrocítica y normocrómica, por reacción medular debida a la hemólisis.
Los signos clínicos de esta enfermedad adquieren importancia en la fase aguda produciendo ictericia (S Tasker, MR Lappin; 2002).
El agente etiológico de la Cytauxzoonosis es Cytauxzoon felis, perteneciente a la familia Theilerridae que se transmite por picadura de garrapatas y produce la destrucción de eritrocitos, causando anemia e ictericia (Karaca et al., 2007).
La babesiosis es producida por un protozoo que parasita los glóbulos rojos, produciendo anemia hemolítica y dando lugar a la aparición de ictericia por la hemólisis (Camacho et al., 2004). 
2. Causas hemolíticas no infecciosas:
- Anemia hemolítica autoimmune: la destrucción de los hematíes puede producirse asociada a la administración de fármacos como antibióticos βlactámicos y barbitúricos o a la vacunación. Los hematíes se recubren de forma primaria con IgG, lo que supone la eliminación precoz por el SMF de las células recubiertas, principalmente en bazo e hígado. Como consecuencia se generan esferocitos y entre los signos clínicos que presentas los animales con esta patología está la ictericia. (Nelson y Couto, 2010)
- Anemia microangiopática: se trata de alteraciones en los endotelios vasculares que producen la fragmentación de los glóbulos rojos.
-  Anemia hemolítica por corpúsculos de Heinz 

Causas hepáticas
Las causas de ictericia hepática, como su nombre nos indica, provienen de la afección directa del hígado. Existen múltiples enfermedades que cursan o presentan el signo clínico; ictericia. Además, aunque ciertas patologías son comunes entre perro y gato, otras tantas las padecen con mayor frecuencia unos u otros o, incluso, son específicas de cada especie. 
 Causas hepáticas en perros
En los perros, a diferencia de los gatos, se da con mayor frecuencia la hepatitis crónica antes que la aguda, y en particular, la enfermedad crónica del parénquima, causando fibrosis y cirrosis.  
1. Hepatitis aguda: es menos frecuente en perros, pero si es grave, tiene mucho peor pronóstico. Se presenta una pérdida muy marcada y brusca de la función hepática, además de necrosis generalizada y una liberación de células inflamatorias y factores tisulares. La mayoría de causas suelen ser infecciosas. Una hepatitis aguda fulminante cursa con una aparición brusca de uno o varios signos clínicos, entre los que está presente la ictericia (Nelson y Couto, 2010). 
2. Hepatitis crónica: se caracteriza por la apoptosis o necrosis hepatocelular, infiltración de células inflamatorias variable, mononuclear o mixta, regeneración y fibrosis. En muchos casos, no se consigue hallar la causa; es mediante histología por lo que, en ocasiones, llegamos a un origen probable.  La patogénesis se relaciona con una pérdida de la masa hepática, provocando, a su vez, pérdida de la funcionalidad del hígado e hipertensión portal en fases avanzadas de la enfermedad. Dicha inflamación de los hepatocitos, la fibrosis generada y la hipertensión, contribuyen a generar colestasis e ictericia en los pacientes (Nelson y Couto, 2010). 
3. Enfermedad de almacenamiento del cobre: está enfermedad es causa reconocida tanto de hepatitis aguda como crónica. Se cree que existe un factor genético predisponente ya que esta patología ocurre más en ciertas razas de perros. A parte, tenemos en cuenta otros factores predisponentes como la dieta. Si se da un acúmulo rápido y marcado, ocasiona una hepatitis aguda fulminante sin signos. Analíticamente, pueden cursas con una anemia hemolítica aguda vista anteriormente. Pese a ello, la mayoría de los perros cursan con una enfermedad más lenta y de manera crónica originando una hepatitis crónica (áreas parciales necrosadas, inflamación y fibrosis). Por tanto, en estos casos sí que podemos observar una ictericia, entre otras (Nelson y Couto, 2010). 
4. Causas infecciosas de hepatitis crónica: es poco frecuente encontrarnos con una hepatitis crónica causada por agentes infecciosos. De hecho, todavía no se ha demostrado. Pero, si se sospecha de dos agentes: adenovirus canino tipo 1 (CAV1) y el virus de la hepatitis canina de células acidófilas. El CAV1 puede causar una hepatitis aguda fulminante en aquellos animales inmunodeprimidos, pero también puede provocarnos una hepatitis crónica, con el consiguiente signo clínico: la ictericia. 
El virus de la hepatitis canina de células acidófilas se encuentra pendiente de aislamiento e identificación. Lo que causa es una hepatitis crónica que se caracteriza por la fibrosis y la necrosis del hepatocito (Nelson y Couto, 2010). 
Otro agente patógeno que puede causarnos una hepatitis crónica es Helicobacter spp. Es resistente a bilis y causa inflamación de hígado y sus conductos biliares en roedores. En perros todavía no existe una asociación clara (Nelson y Couto, 2010). 
Una causa clínicamente relevante de una hepatitis crónica es la infección por Leptospira interrogans y sus variantes serológicas canicola e icterohaemorrhagiae (Nelson y Couto, 2010). 
También, se ha propuesto como agente patógeno Bartonella clarridgeiae, pero, como todos los anteriores, su importancia como causa de hepatitis crónica no está demostrada todavía.  
5. Causas tóxicas de la hepatitis crónica: las toxinas y las reacciones a ciertos fármacos suelen encaminarse más hacia una hepatitis aguda. Aun así, ciertos fármacos como: fenobarbital, lomustina, fenilbutazona,  carprofeno (sobre todo en labradores), etc. pueden causar un daño hepático crónico (Nelson y Couto, 2010). Cierto es que, el estudio de las dosis de los fármacos es bastante amplio y conocemos la posología de dichos fármacos. Pese a ello, deberíamos prestar atención en tratamientos de duración prolongada. Por otro lado, determinados tóxicos de origen vegetal, como las aflatoxinas, pueden provocar una enfermedad hepática tanto aguda como crónica, según la dosis ingerida.  
6. Neoplasias 
7. Hepatopatías secundarias: son muy frecuentes en perros. Suelen ser reactivas y vacuolares. Muchas provocan el aumento de las enzimas hepáticas, pero no suelen ser significativos clínicamente y no acaban comprometiendo la funcionalidad hepática (Nelson y Couto, 2010).  
 Causas hepáticas en gatos
Los gatos, a diferencia de los perros, suelen padecer más enfermedades hepatobiliares o lipidosis hepática aguda. La enfermedad crónica del parénquima hepático es poco frecuente. Además, en gatos es muy raro que una hepatopatía progrese a niveles de cirrosis (Nelson y Couto, 2010). 
1. Lipidosis hepática: puede ser primaria o secundaria a otra patología. Sea como sea, es de extrema importancia debido a su gravedad. Se asocia con una elevada mortalidad en esta especie. 
Los signos más frecuentes con los que nos encontramos dicha patología son: ictericia y encefalopatía. La hiperbilirrubinemia se da en más del 95% de los casos (Nelson y Couto, 2010). 
2. Infestación por trematodos: podremos hallar esta patología en gatos que viven en zonas endémicas. Los trematodos que todavía no han alcanzado su fase adulta migran desde el intestino hasta el hígado a través de los conductos biliares. Una vez en hígado, alcanzan la fase adulta.  Clínicamente observamos un aumento de las enzimas hepáticas. Entre las que hallamos la bilirrubina, provocando así ictericia en el animal. Esto se debe a la inflamación peribiliar generada y la fibrosis del hígado. La ictericia se clasifica como post-hepática (Nelson y Couto, 2010). 
3. Infecciones hepatobiliares: en gatos, al contrario que en los perros, existen numerosos agentes infecciosos que pueden infectar el hígado, produciendo daño hepático. Pueden formar parte, o bien de que sea el objetivo principal del agente, o bien que sea parte de una infección más generalizada. Analíticamente cursan con un aumento de las enzimas hepáticas entre las que se incluye la bilirrubina, dando un cuadro de ictericia.  Los principales agentes infecciosos son: 
- Coronavirus felino tipo II  PIF - Toxoplasma gondii  Toxoplasmosis - Bartonella spp. 
(Nelson y Couto, 2010).
4. Hepatopatía tóxica: al igual que en perros, se han descrito distintos fármacos y toxinas ambientales que pueden dañar el hígado del animal, causando, entre otros signos, una ictericia. Alguno de los agentes son: 
- Agentes terapéuticos: paracetamol, griseofulvina, ketoconazol, aspirina, tetraciclina, diazepam, amiodarona, etc. 
- Toxinas ambientales: arsénico, aflatoxinas, fenoles, Amanita phalloides, etc. (Nelson y Couto, 2010). 
5. Neoplasia 

Causas post-hepáticas
La ictericia post-hepática u obstructiva es de etiología mecánica ya sea por obstrucción intraluminal o extraluminal de las vías biliares (Bjornsson et al., 2009). 
Causas post-hepáticas en gatos
1. Colangitis: se refiere a la inflamación del tracto biliar, que en algunos gatos (pero no en todos) también puede extenderse a los alrededores del parénquima hepático. Es más común en gatos que en perros, y se divide en tres categorías: colangitis neutrofílica, colangitis linfocítica y colangitis crónica asociada a la infestación por trematodos o fasciola hepática (Nelson y Couto, 2010). 
2. Colangitis esclerosante o cirrosis biliar: es la última etapa de la fibrosis en el hígado, y es muy poco frecuente en los gatos. Se caracteriza histológicamente por una fibrosis proliferativa, alterando la estructura normal del hígado y su circulación (Nelson y Couto, 2010). 
3. Infestación por trematodos: se observa habitualmente en gatos que viven en las zonas endémicas de parásitos de las familia Opisthorchiidae (Platynosomum spp.). La mayoría de trematodos tienen hospedadores intermediarios, y los gatos se infectan por ingerir metacercarias del hospedador intermediario (Bjornsson et al., 2009).  
4. Quistes biliares: la mayoría de lesiones quísticas en el hígado felino tienen su origen en los conductos biliares y puedes ser congénitas o adquiridas. Producen la destrucción del tejido y la obstrucción del hígado (Nelson y Couto, 2010). 
5. Obstrucción del conducto biliar extrahepático (OCBE): es un síndrome que está asociado a diferentes causas subyacentes. Estas causas se pueden clasificar como lesión extraluminal compresiva o como intraluminal obstructiva. Se ha demostrado que la inflamación del intestino, tracto biliar y páncreas es la causa más común de OCBE en gatos, mientras que la neoplasia es la segunda causa más común (Nelson y Couto, 2010). 
6. Neoplasias:  
- Tumores del conducto biliar: carcinoma biliar, adenoma biliar, tumores de la vesícula biliar. - Tumores hepatocelulares: carcinoma hepatocelular, adenoma hepatocelular. - Tumores neuroendocrinos: carcinoide hepático. - Sarcomas hepáticos primarios: hemangiosarcoma, leiomiosarcoma y otros. 
Causas post-hepáticas en perros
Los trastornos del tracto biliar son menos frecuentes en perros que en gatos, pero en los perros se observan tanto trastornos primarios del tracto biliar como obstrucción del conducto biliar extrahepático. Además, en perro (pero no en
gatos), se ha observado colangitis obstructiva por reacciones a los fármacos, que pueden provocar colestasis severa e ictericia (Nelson y Couto, 2010).
1. Colangitis y colecistitis. 
2. Mucocele de la vesícula biliar: se ha descrito como una causa frecuente de la enfermedad del tracto biliar. Es mas común en perros de mediana edad o avanzada. La inflamación estéril o séptica de la pared de la vesícula biliar y/o los trastornos de motilidad de la vesícula biliar predisponen a la formación del mucocele. 
3. Peritonitis biliar: suele ser resultado de un traumatismo abdominal que daña el conducto biliar común. 
4. Obstrucción del conducto biliar extrahepático: las causas son muy similares a los gatos, con la excepción de los trematodos hepáticos, que son poco frecuentes en perros. La causa más común es debido a una pancreatitis crónica, pero también se puede dar por cuerpos extraños intestinales, neoplasias, afectación del conducto biliar en una hernia diafragmática, entre otros (Nelson y Couto, 2010).   
Bibliografía 
1. AT. Camacho, E. Díez, F. Valcárcel, R. Martín, MA. Casado y AS. Olmeda. Babesiosis canina. Canis et felis; 2004 (68): 33-50. 2. E. Bjornsson, S. Ismael, S. Nejdet and A. Kilander: Severe Jaundice in Sweden in the New Millenium: Causes, Investigations, Treatment and Prognosis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2009; (38): 86-94. 3. M. Karaca , HA. Akkan, M. Tütüncü, N. {Özdal, S. Deger y  ZT. Agaoglu. Cytauxzoonosis In Van Cats. YYÜ VET FAK DERG 2007; (18): 37-39. 4. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Small animal internal medicine, 4th  edition, 2010; (4): 488 – 490, 520 – 568, (12): 1213 – 1216, (13): 1297.  5. S Tasker y MR Lappin. Haemobartonella felis: recent developments in diagnosis and treatment. Journal of Feline Medicine and Surgery 2002; (4): 3-11.